Da li insulinska rezistencija utiče na plodnost? Ginekolog odgovara na najčešća pitanja vezana za ovo stanje

Uglavnom se otkiva kod žena koje imaju neredovne cikluse, policistične jajnike (PCOS), pojačanu maljavost, akne, gojenje u predelu stomaka ili problema sa začećem. Ipak, stručnjaci se slažu da je njen uticaj na reproduktivno zdravlje žena mnogo širi od problema koji se sa ovim stanjem najčešće povezuje: šećerom u krvi i povećanim rizikom od nastanka dijabetesa tipa 2.

Uticaj na funkciju jajnika i veza sa PCOS

Insulin je hormon koji omogućava da glukoza iz krvi uđe u ćelije, koja se potom koristi kao energija. Kada postoji insulinska rezistencija, ćelije slabije reaguju na insulin. Pankreas zato proizvodi više insulina kako bi održao normalan nivo šećera u krvi. Zbog toga rezultati glukoze iz krvi prema rečima dr Dobrosavljevića, mogu da budu uredne na papiru, za razliku od insulina koji je povišen.

"Povišen insulin ne utiče samo na metabolizam šećera. Već i na jajnike, posebno na ćelije koje učestvuju u stvaranju androgena, odnosno "muških" hormona. Kada su oni povišeni, folikule u jajniku mogu da započnu rast, ali se ne razvijaju pravilno do dominantnog folikula. Posledica su neredovne ovulacije, produženi ciklusi ili potpuni izostanak ovulacije", objašnjava.

Upravo ovo je jedan od ključnih mehanizama u nastanku PCOS-a, koji se danas definiše kao reproduktivno-metabolički poremećaj, a ne samo kao ultrazvučni nalaz "policističnih jajnika".

Simptomi koji ukazuju da nešto nije u redu sa reproduktivnim zdravljem žene

Doktor objašnjava da je najčešći znak neredovan menstrualni ciklus. Ovo se pre svega odnosi na žene koje su u prvim godinama posle prve menstruacije imale cikluse kraće od 21 dan, duže od 35 dana ili manje od osam ciklusa godišnje. One potencijalno mogu da imaju poremećaj ovulacije, što zahteva dalju procenu po pitanju PCOS-a.

Simptomi koji ukazuju da insulinska rezistencija utiče na reproduktivno zdravlje jesu ciklusi na 35, 45, 60 dana ili duži razmaci između menstruacija, izostanak ovulacije ili otežano određivanje plodnih dana. Pored toga, problemi sa kožom poput akni, masne kože, pojačana maljavost na licu, grudima ili stomaku, ali i opadanje kose po muškom tipu, poznato i kao androgenska alopecija.

Pored vidljivih simptoma kao što su gojenje u predelu stomaka, takođe i oni manje vidljivi poput izražene potrebe za slatkišima i ugljenim hidratima, umorom i pospanošću nakon oborka, teško mršavljenje. Ukoliko su isključeni drugi uzroci, među simptome spadaju i ponavljani biohemijski pobačaji ili rani gubici trudnoće, prema rečima dr Dobrosavljevića.

"Važno je naglasiti da žena može da ima insulinsku rezistenciju i bez viška kilograma. Mršave pacijentkinje sa PCOS-om takođe mogu da imaju poremećaj ovulacije, povišene androgene i metabolički disbalans", dodaje.

Takođe, objašnjava i kada se u ovoj situaciji treba javiti ginekologu, a kada endokrinologu: "Ginekologu se treba javiti ako postoje neredovni ciklusi, izostanak ovulacije, bolne ili produžene menstruacije, ultrazvučni nalaz policističnih jajnika, pojačana maljavost, akne ili problem sa začećem. Ako žena ima manje od 35 godina i ne ostane trudna nakon 12 meseci redovnih nezaštićenih polnih odnosa, preporučuje se pregled kod ginekologa. Kod žena koje imaju 35 ili više godina, pregled je preporučljiv već nakon šest meseci bezuspešnih pokušaja, dok se ženama starijim od 40 godina savetuje da se ginekologu jave odmah, bez odlaganja".

S druge strane, endokrinolog je neizostavan kada rezultati analiza ukazuju na povišen insulin, poremećaj glukoze, predijabetes, dijabetes, poremećaj štitaste žlezde, povišen prolaktin, izražen hiperandrogenizam, pacijentkinja je gojazna ili je potrebna metabolička terapija.

"U praksi najbolji pristup je kada ginekolog procenjuje ovulaciju, jajnike, matericu, jajovode i plodnost, a endokrinolog metabolički i hormonski rizik", kako kaže.

Najčešće analize koje doktori preporučuju u ovom slučaju?

Kada postoji sumnja na insulinsku rezistenciju i hormonski disbalans, prema stavu našeg sagovornika potrebno je da se urade ciljane analize. Jer, nije svakoj ženi potreban isti panel: "Osnovna metabolička procena obuhvata glukozu našte, insulin našte, HOMA-IR, HbA1c, lipidni status i po potrebi OGTT. Kod žena sa PCOS-om, međunarodne smernice navode da je 75 g OGTT najtačniji test za procenu glikemijskog statusa, bez obzira na indeks telesne mase (BMI). Ipak, važno je naglasiti da rutinska klinička upotreba samih insulinskih testova ima ograničenja, jer metode merenja nisu uvek standardizovane".

Ukoliko postoji potreba da se utvrdi da li postoji ovulacija, onda se rade i hormonske procene koje uključuju TSH, prolaktin, ukupni i slobodni testosteron ili indeks slobodnih androgena, SHBG, DHEAS, androstenedion, LH, FSH, estradiol, AMH i progesteron u drugoj fazi ciklusa. Kod sumnje na druge endokrine poremećaje uključuju se i 17-OH progesteron, kortizol ili neke druge analize za koje lekar smatra da su potrebne.

"Ako žena pokušava da zatrudni, ne sme da se zaboravi ni spermogram partnera i procena jajovoda, jer insulinska rezistencija može da postoji, ali ona ne mora nužno da bude i jedini uzrok neplodnosti", dodaje i podseća da ultrazvuk ne može direktno da otkrije insulinsku rezistenciju. On ne meri insulin, glukozu niti metabolički status. Međutim, on može da pokaže izgled jajnika koji je tipičan za PCOS: povećan broj sitnih antralnih folikula i/ili povećan volumen jajnika.

Prema zvaničnim smernicama, kako navodi, izveštaj ultrazvučnog pregleda bi trebao da uključi broj folikula čija veličina je između 2 do 9 mm po jajniku, dimenzije i volumen jajnika, prisustvo dominantnog folikula, ciste, žutog tela, kao i izgled endometrijuma. Drugim rečima, ultrazvuk u proceni može da bude veoma koristan, ali nije dovoljan sam za sebe.

"Policističan izgled jajnika može da se javi i kod žena koje nemaju PCOS, naročito u mlađem životnom dobu. Zato se nalaz uvek tumači zajedno sa ciklusima, simptomima hiperandrogenizma i laboratorijskim nalazima", kaže dr Dobrosavljević.

Ipak, ukoliko je žena trudna, a ima i PCOS-e, gojaznost, predijabetes ili je već imala gestacijski dijabetes tokom prethodne trudnoće, ovo može da dovede do komplikacija. Pre svega ovo se odnosi na povećan rizik za razvoj gestacijskog dijabetesa, hipertenzije u trudnoći, preeklampsiju, veću telesnu masu, prevremeni porođaj i druge komplikacije. Zato se preporučuje procena krvnog pritiska i metaboličkog statusa već u fazi planiranja trudnoće.

"Kod trudnica sa faktorima rizika, glikemija se proverava ranije, a ako je nalaz uredan, testiranje se ponavlja između 24. i 28. nedelje trudnoće. Udruženje američkih ginekologa i akušera (ACOG) navodi da bi sve trudnice trebale da budu testirane na gestacijski dijabetes, uz ranije testiranje kada postoje faktori rizika", napominje.

Terapija nije ista za svakoga

"Terapija se uvodi kada postoji kombinacija simptoma, laboratorijskih nalaza i reproduktivnog cilja. Nije isti pristup kod žene koja trenutno ne planira trudnoću, žene koja želi prirodno začeće i žene koja ulazi u proces vantelesne oplodnje (IVF)", kaže dr Dobrosavljević.

Pre svega najčešće promene podrazumevaju drugačije životne navike: zdravu ishranu, fizičku aktivnost, regulaciju sna, telesne mase i stresa. Ako postoje PCOS, anovulacija, povišen insulin, predijabetes ili metabolički rizik, lekar može da uvede metformin. Kod žena sa PCOS-om i anovulatornom neplodnošću, metformin može da pomogne, ali generalno pavilo jeste da postoje efikasniji lekovi za indukciju ovulacije.

"Letrozol se preporučuje kao prva linija za indukciju ovulacije kod anovulatornih žena sa PCOS-om, ako nema drugih faktora infertiliteta", dodaje.

Promena živpotnih navika 

Na pitanje vezano sa zdravim navikama koje doprinose normalnoj funkciji jajnika i balansu hormona, dr Dobrosavljević navodi da se ovo posebno odnosi na žene sa PCOS-om, viškom kilograma, neredovnim ciklusima i anovulacijom.

"Promene životnih navika poboljšavaju insulinsku osetljivost, smanjuju insulinske skokove, mogu da snize i androgene, ali i da pomognu u regulaciji ciklusa. Istraživanja sugerišu da zdrav životni stil donosi benefit čak i kada ne dođe do velikog gubitka telesne mase", objašnjava.

Najbolji efekat daje kombinacija ishrane sa nižim glikemijskim indeksom, dovoljno proteina i vlakana, treninga snage, brzog hoda ili druge aerobne aktivnosti, ali i kvalitetan san, kao i kontrola stresa. Kod žena koje imaju višak kilograma, već umerena redukcija telesne mase može da utiče na ovulaciju. S druge strane, kod mršavih žena, kako objašnjava, cilj nije mršavljenje, već stabilizacija insulina i očuvanje mišićne mase.

Najčešća greška koju žene prave prilikom problema sa insulinskom rezistencijom sa kojom se naš sagovornik susretao tokom prakse jeste fokus samo na insulin, bez procene ovulacije, jajnika, štitaste žlezde, prolaktina, androgena, spermograma i jajovoda. Druga greška su ekstremne dijete bez ugljenih hidrata, koje kratkoročno smanje unos kalorija, ali dugoročno često pogoršaju obrasce ishrane, količinu energije, kvalitet sna, a mogu da utiči i na ciklus.

"Česta greška je i uzimanje metformina, inozitola ili velikog broja suplemenata bez jasne dijagnoze i plana. Suplementi mogu da se uzimaju, ali oni ne mogu da zamene pregled, ultrazvuk i ciljanu terapiju. Takođe, normalan šećer našte ne isključuje insulinsku rezistenciju, naročito ako postoje simptomi i PCOS", naglašava dr Dobrosavljević i dodaje da je vrlo važno da žene starije od 40 godina koje planiraju trudnoću ne odlažu posetu ginekologu radi procene ovarijalnih rezervi, kvaliteta jajnih ćelija i eventulano nekih drugih uzroka infertiliteta.

Pored svega navedenog i činjenica da insulinska rezistencija može umnogome da utiče na plodnost kod žena, dobra vest je upravo ta što na ovo stanje može da se utiče.

"Najvažnije je da se pacijentkinja ne leči sama i da se problem ne posmatra izolovano. Pravi pristup obuhvata i ginekološku i endokrinološku procenu, posebno kod žena koje imaju neredovne cikluse, PCOS ili planiraju trudnoću", zaključuje.

(EUpravo zato)