Radiolog prim.dr sci.med Magdalena Radović o značaju preventivnih pregleda: Zašto ne treba da se plašimo mamografije?

Od straha od zračenja i pritiska koji se vrši na dojke tokom mamografije, do mita da biopsija može da "rasprši" tumor i podstakne širenje raka, mnoge od najupornijih zabluda o raku dojke ne nastaju u ordinaciji, već na internetu. Problem je što pogrešna informacija ponekad nije samo netačna, već može da utiče i na odluke koje žena donosi o svom zdravlju, a time i na pravovremenost dijagnoze i lečenja.

Rak dojke je i dalje jedan od najvećih javnozdravstvenih problema u Srbiji. Prema najnovijim podacima Instituta za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut", tokom 2024. godine registrovane su 4.544 novoobolele i 1.700 umrlih žena od ove bolesti.

Zato razgovor o prevenciji počinje mnogo pre nego što žena stane pred mamograf.

Prevencija nije samo pregled

"Kada se govori o prevenciji važno je da se kaže kako postoji primarna i sekundarna", objašnjava dr Radović. Pod primarnom se podrazumeva smanjivanje rizika tamo gde na njega možemo da utičemo, a to je životni stil. Dok kada govorimo o sekundarnoj, govori se o skriningu, odnosno ranom otkrivanju bolesti kod žena koje još uvek nemaju ispoljene simptome.

Na neke faktore rizika, ipak, ne možemo da utičemo. Godine, genetika i porodično opterećenje, nisu nešto što možemo da promenimo. Dok na životni stil i održavanje zdrave telesne mase, redovne fizičke aktivnosti, ograničavanje alkohola i izbegavanje pušenja, možemo, i to je deo koji doprinosi smanjenju rizika.

Upravo je zato sekundarna prevencija toliko važna. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), oko 80 do 85 odsto žena koje obole od raka dojke nema neki specifičan poznati faktor visokog rizika osim pola i godina.

"Upravo ovaj podatak govori u prilog tezi da i žena koja nema porodični ili genetski faktor rizika, ne treba da zanemari preporučene preglede", dodaje dr Radović.

Mamografija, ultrazvuk ili MR, koji pregled je najbolji?

Odgovor nije onaj koji bi većina očekivala, već: "Jedan od njih", kako tvrdi dr Radović i dodaje da mamografija, ultrazvuk i magnetna rezonanca ne daju iste informacije. Oni se u određenim situacijama dopunjuju.

"Mamografija koristi malu dozu jonizujućeg zračenja i dalje predstavlja osnovu organizovanog skrininga raka dojke kod žena sa prosečnim rizikom", objašnjava ona.

Njena vrednost je u otkrivanju sitnih kalcifikacija, koje mogu da predstavljaju jedan od najranijih znakova malignih promena. Velike studije i preporuke stručnih društava, kako objašnjava, potvrđuju da mamografski skrining smanjuje smrtnost od raka dojke za 40 odsto. Evropsko društvo za snimanje dojki (EUSOBI) je i u svojim najnovijim preporukama naveo mamografiju kao osnovu skrininga.

Mamografija, međutim, nije savršena. Kod žena sa gustim dojkama teže se uočavaju promene, jer su i žlezdano tkivo i tumori na mamografiji-beli. Gustina dojki je zato važna iz dva razloga: sama po sebi je jedan od faktora povezanih sa povećanim rizikom od raka dojke, a istovremeno umanjuje osetljivost mamografije.

Ultrazvuk koristi visokofrekventne zvučne talase i ne koristi jonizujuće zračenje. Posebno je koristan kada treba detaljnije da se analizira određena promena i razlikuje cista, odnosno promena ispunjenu tečnošću, od one solidne, tkivne mase.

Ali upravo tu dolazimo do važnog pitanja: ako ultrazvuk ne koristi zračenje i može da otkrije određene promene koje se teže vide na mamografiji, zašto onda ne bismo svima radili samo ultrazvuk?

Dr Radović kaže da "senzitivnije", ne znači automatski i "bolje".

Ultrazvuk otkriva i promene koje se na kraju ispostave kao benigne. To vodi ka dodatnim pregledima, kontrolama, biopsijama i isto tako, anksioznosti pacijentkinje. Za razliku od mamografije, ultrazvuk nije dao isti rezultat o smanjenju smrtnosti kod skrininga.

"Zato se ove dve metode ne posmatraju kao konkurencija, već kao alati koji imaju različite uloge i međusobno se dopunjuju/komplementarni su", dodaje dr Radović.

Magnetna rezonanca dojki je još osetljivija metoda. Ne koristi jonizujuće zračenje i može da otkrije karcinome koji nisu vidljivi na mamografiji ili ultrazvuku. Zbog toga ima veoma važnu ulogu kod žena sa visokim rizikom, ali i u određenim situacijama kada treba da se proceni koliko se proširila već dijagnostikovana bolest ili dodatno razjasni nalaz uočen bazičnim dijagnostičkim metodama.

Magnetna rezonanca nije "savršeni pregled", jer što je metoda osetljivija, veća je mogućnost da se otkriju i promene koje nisu maligne, zbog čega se MR ne radi automatski svakoj ženi. Najnovije preporuke Evropskog udruženja za dijagnostiku bolesti dojke (EUSOBI) uvode MR kao dopunski skrining ženama sa visokim rizikom, kao i ženama sa izrazito gustim dojkama.

Šta zapravo znači kada radiolog kaže da su dojke "guste"?

Guste dojke nisu bolest i žena ne može sama da proceni da li ih ima ili nema. U pitanju je karakteristična građa dojke koja se procenjuje na mamografiji. Kod izrazito gustih dojki normalno žlezdano tkivo može da "sakrije" pojedine tumorske promene, jer se i jedno i drugo na snimku oslikava kao bela površina.

"Ali gustina ima još jedno značenje: veća gustina je povezana i sa povećanim rizikom od nastanka raka dojke", kaže dr Radović.

To ne znači da će žena sa gustim dojkama dobiti rak. To je samo jedan deo u ukupnoj proceni rizika, zajedno sa godinama, porodičnom i genetskom anamnezom, prethodnim promenama na dojci, reproduktivnim faktorima i drugim karakteristikama.

Zato informacija o gustini dojki postaje sve važnija u personalizovanom skriningu.

Od "jednog pregleda za sve" ka personalizovanom skriningu

Savremena radiologija sve više napušta ideju da svim ženama treba potpuno isti pregled, u istom uzrastu i istim intervalima. Budućnost se okreće ka proceni individualnog rizika.

Pored godina, lekar u ovim situacijama uzima u obzir porodičnu anamnezu, genetsko opterećenje, prethodne bolesti i gustinu dojki.

Žena sa BRCA1 ili BRCA2 mutacijom ima drugačiji nivo rizika od one sa prosečnim rizikom i zahteva raniji i intenzivniji skrining, često uz MR jednom u godinu dana. Ovde spadaju i žene sa porodičnom anamnezom, čak i kada nemaju dokazanu mutaciju.

"Svugde u svetu i Evropi se govori o prelasku sa pristupa “jedan skrining za sve“ ka pristupu zasnovanom na individualnom riziku", kaže dr Radović i dodaje da kod žena sa prosečnim rizikom mamografija ostaje "zlatni standard", a kod visokorizičnih žena skrining počinje ranije i uključuje MR, dok je kod žena sa izrazito gustim dojkama opravdan i dodatni MR.

U Srbiji se organizovani skrining mamografijom trenutno sprovodi kod žena od 50 do 69 godina na dve godine. Međutim, individualna procena zahteva drugačiji pristup kod žena koje imaju simptome ili su u većem riziku.

Ako se pojavi nova kvržica, promena na koži ili bradavici, krvavi sekret ili druga do tada neregistrovana promena, ne čeka se sledeći redovni pregled, već žena treba neizostavno odmah da se javi svom radiologu.

Da li treba da se plašimo zračenja?

Strah od zračenja jedan je od najčešćih razloga zbog kojih žene odlažu mamografiju. Kod savremenih uređaja doze su male i strogo kontrolisane. Približno, standardna mamografija obe dojke izlaže ženu dozi od oko 0,4 mSv, dok su doze kod rendgenskih i CT pregleda različite i zavise od dela tela i protokola.

Činjenica je da smo svi svakodnevno izloženi prirodnom zračenju iz okoline. Kosmičko zračenje je veće kako visina raste, zbog čega ga primamo i tokom leta avionom. Ali suština nije u tome da se radiologija proglasi "bezopasnom". Jonizujuće zračenje nije nešto što treba da se ignoriše, suština je u odnosu koristi i rizika.

Kod skrininga mamografom korist ranog otkrivanja bolesti treba da se posmatra u odnosu na veoma malu dozu zračenja. Drugim rečima, rizik od malog i kontrolisanog izlaganja zračenju tokom preporučenog mamografskog pregleda treba da se stavi u kontekst rizika od toga da se bolest otkrije kasnije. I tu dolazimo do još jedne zablude kada je mamografija u pitanju, a to je: da li pritisak tokom mamografije može da "rasprši" tumor?

Kratak i jasan odgovor dr Radović je: "Ne". Kompresija dojke tokom mamografije ne podstiče širenje tumora. Ona ima konkretnu svrhu: smanjuje debljinu dojke, razdvaja strukture koje bi se inače preklapale, smanjuje rasipanje rendgenskih zraka i mogućnost zamućenja slike zbog pokreta, a istovremeno omogućava kvalitetan snimak uz što manju potrebnu dozu zračenja.

Pritisak može da bude neprijatan, a kod nekih žena i kratkotrajno bolan, ali traje svega nekoliko sekundi po snimku. Dakle, kompresija nije "nepotrebno mučenje", već važan deo tehnički kvalitetnog mamografskog pregleda, kako objašnjava dr Radović.

Ukoliko mamografija ne pokaže znakove maligniteta, to je ohrabrujući nalaz. Ali, važno je da se spomene i da nijedan dijagnostički test nije 100 odsto pouzdan. Određeni tumori, se kako objašnjava doktorka, teško uočavaju, posebno u gustim dojkama. Zato se radiološke metode dopunjuju, a nalaz se uvek posmatra u kontekstu godina, simptoma, kliničkog pregleda, prethodnih snimaka i individualnog rizika.

Biopsija nije sinonim za rak

Biopsija je postupak kojim se uzima mali uzorak tkiva da bi patolog pod mikroskopom mogao da utvrdi o kakvoj se promeni radi. Najčešće se biopsija dojke izvodi širokom iglom, uz lokalnu anesteziju i pod kontrolom ultrazvuka, mamografije ili MR-a, u zavisnosti od toga gde se promena nalazi i kojom metodom se najbolje prikazuje.

Postupak je minimalno invazivan i pacijentkinja odlazi kući istog dana. Takođe, ona se ne radi zato što lekar već zna da žena ima rak.

Patohistološkom analizom se ne definiše samo da li je promena benigna ili maligna, već daje dodatne informacije, i to, kod malignih promena podatke o tipu tumora i njegovim biološkim karakteristikama, koji su ključni za izbor terapije. Zato biopsija nije znak da je "najgore već potvrđeno". Ona je način da se od radiološke sumnje dođe do pouzdane dijagnoze.

U kontekstu biopsije, važno je razbiti još jedan mit, a to je da ne postoje dobri dokazi kako standardna biopsija iglom dovodi do širenja raka po telu.

Zbunjenost je delom nastala iz činjenice da je u medicinskoj literaturi opisana mogućnost da tokom pojedinih biopsijskih procedura dođe do mehaničkog pomeranja pojedinačnih tumorskih ćelija duž kanala igle. Ali to nije isto što i tvrdnja da biopsija "rasipa rak po telu", niti je pokazano da standardna biopsija dojke na taj način pogoršava tok bolesti.

"Korist od tačne dijagnoze višestruko je veća od tog teorijskog rizika", kaže dr Radović i dodaje kako najveća opasnost nastaje kada žena zbog tog mita odbije ili odloži biopsiju koja joj je preporučena. Tada se gubi vreme potrebno za postavljanje dijagnoze i ukoliko je bolest potvrđena, početak odgovarajućeg lečenja.

Skrining postoji upravo zato što nema simptoma

Suština skrininga je da se pregledaju žene koje se osećaju zdravo.

Kada se žena javi zbog kvržice ili druge promene, to više nije klasičan skrining, već dijagnostička obrada.

Cilj skrininga je da se bolest pronađe pre nego što postane opipljiva ili izazove druge simptome. Rano otkrivanje i pravovremeno lečenje povezani su sa boljim ishodima, a SZO upravo rano otkrivanje, pravovremenu dijagnozu i lečenje navodi kao ključne stubove kontrole raka dojke.

Uloga radiologa koji se bavi dijagnostikom dojke danas je mnogo šira od pukog gledanja snimka. Radiolog učestvuje u čitavom dijagnostičkom procesu: od skrininga i procene rizika, preko mamografije, tomosinteze, ultrazvuka i MR-a, do interventnih procedura poput biopsije i praćenja pacijentkinje.

Ključan je u trenucima kada treba da se objasni nalaz. Pacijentkinja često čuje samo jednu reč "sumnjivo" i u tom trenutku više ne čuje ostatak razgovora. Zato je prema mišljenju dr Radović važno da se objasni šta ta reč znači, koliki je stepen sumnje, zašto je potrebna kontrola ili biopsija i šta je potencijalni sledeći korak.

Zašto pacijenti danas ponekad više veruju internetu nego lekaru?

Internet nudi informaciju i mišljenje, ali činjenica je da lekar procenjuje konkretnu osobu na osnovu simptoma, pregleda, nalaza, prethodnih rezultata, rizika i medicinskih dokaza. Uz sve to on je godinama vredno radio i učio kako bi pored zvaničnog obrazovanja, stekao i iskustvo u određenoj grani medicine.

S druge strane, ne može se za sve kriviti internet. Poverenje se gradi komunikacijom. Ako pacijentkinja nema dovoljno vremena sa lekarom, ako ne razume zašto joj se određeni pregled preporučuje ili ne dobije odgovor na pitanje koje u njoj budi strah, prirodno je da će odgovor potražiti na drugom mestu, kako smatra dr Radović.

I najvažnije, ne čekajte da zaboli

Bol u dojci jeste češće povezan sa benignim ili hormonskim promenama nego sa rakom, ali bol ne isključuje karcinom dojke, tako da svaku novu ili upornu tegobu treba da proceni lekar specijalista i definiše je u potpunosti.

Podjednako važi i za muškarce i za žene. Rak dojke kod muškaraca jeste redak, ali postoji.

Najvažnije je, međutim, da se ne čeka simptom kako bi se razmišljalo o prevenciji, jer ni ona sama nije garant da do bolesti neće doći. Već preduslov, ukoliko do nje dođe da je otkrijemo dovoljno rano i promenimo ishod.

"I zato ne treba da čekamo simptome, niti da dozvolimo strahovima i mitovima da budu razlog za odlaganje pregleda", zaključuje dr Radović, jer za nju radiologija nije priča o aparatima, zračenju i zastrašujućim procedurama, već o informacijama.

Jer većina strahova koje ljudi imaju, a vezani su za zračenje, kompresiju, zastrašujuće procedure, mogući rezultat, se rešavaju adekvatnim razgovorom i pravim informacijama od strane profesionalca koji se bavi ovom dijagnostikom.

Pravovremena i tačna informacija ponekad je upravo ono što pravi razliku između straha i odluke, i između kasnog otkrivanja bolesti i mogućnosti da njen ishod promenimo.

(EUpravo zato)