Studija je sprovedena tokom osam godina i obuhvatila je osam centara u Srbiji i regionu.
Iza ovih rezultata ne stoji nova tehnologija, skupa oprema ili revolucionarni aparat, već jednostavna promena u razumevanju najkritičnijeg trenutka operacije, trenutka prekida i ponovnog uspostavljanja cirkulacije ka mozgu.
Metoda, sada poznata kao ishemijsko postkondicioniranje, uvedena u kliničku praksu od strane prof. dr Nenada Ilijevskog, vaskularnog hirurga, pomerila je granice onoga što se do sada smatralo neizbežnim rizikom hirurškog lečenja arterija vrata: smrtni ishod ili moždani udar tokom operacije u određenom broju slučajeva.
Upravo njemu, put me je naveo jednog hladnog januarskog jutra. Intervju sa prof. dr Ilijevskim je bio dogovoren ranije te nedelje, ali kada sam zakoračila u novu zgradu, shvatila sam da ću ipak morati da "sačekam" sa pitanjima.
Razlog je bio jednostavan, prioritetni pacijenti ne mogu da čekaju, a vaskularna hirurgija prevazilazi život običnog čoveka i njegove svakodnevice.
Hirurška kuća koja se bori protiv začepljenih krvnih sudova
Institut za kardiovaskularne bolesti "Dedinje" je hirurška kuća koja se dominantno bavi lečenjem ateroskleroze. Prema rečima prof. dr Ilijevskog, u pitanju je bolest koja se može objasniti kao proces taloženja masnoća i kalcijuma na unutrašnjem zidu arterija (krvni sudovi koji odvode krv od srca ka drugim organima).
Mozak ukupno ima četiri glavne arterije koje mu dovode krv, od čega su dve tzv. karotidne arterije, a druge dve tzv. kičmene arterije. Priča o njegovoj metodi poznatoj kao ishemijsko postkondicioniranje tiče se karotidnih arterija:
"U suštini, to je čišćenje arterija koje dovode krv u mozak, kako ovaj organ ne bi ostao bez dotoka krvi. Svaki organ koji ostane bez krvi, doživi infarkt."
Šta je infarkt i zašto je ovaj deo važan?
Infarkt mozga ili događaj u narodu poznat kao "šlog", nastaje kada tkivo organa odumire usled začepljenja karotidnih arterija trombom ili aterosklerotskim plakom (masne naslage na zidovima arterija).
"U 65 do 70%, moždani udar u svetskoj populaciji, posledica je nedovoljnog snabdevanja mozga krvlju. Hirurzi ovaj problem rešavaju karotidnom endarterektomijom, ili najjednostavnije rečeno: čišćenjem arterije," pojašnjava prof. dr Ilijevski i dodaje, da ovo podrazumeva otvaranje arterije, koju potom "izvrnu", uklone plak i vrate je nazad.
"Najozbiljnija i najteža komplikacija te hirurške procedure jeste šlog koji nastane tokom operacije ili neposredno nakon nje. To je posledica klemovanja, odnosno postavljanja štipaljki na arterije, jer da biste je očistili, morate privremeno da prekinete cirkulaciju."
Da ne bi došlo do oštećenja, sprovodi se neka od dve metode: ili se postavlja bajpas (tzv. šant) da bi se održala cirkulacija, ili se klemuju arterije, i procedura se sprovodi što brže kako bi se krv vratila u mozak.
Takođe, operacija može da se radi u tzv. cervikalnoj blok lokalnoj anesteziji, gde se pacijenti operišu u budnom stanju i medicinsko osoblje mora da bude u stalnoj komunikaciji sa njim kako bi pratili neurološko stanje.
Tu je i procedura u kojoj je pacijent od početka u opštoj anesteziji, ali tada postoji jedan problem, tim stručnjaka koji obavlja operaciju ne zna šta se dešava sa mozgom, kako objašnjava sagovornik.
I tu dolazimo do glavnog dela priče: svaka od ovih tehnika ima svoje potencijalne komplikacije.
Brojne operacije sprovedene na pacijentima, pokazale su da nijedna od ovih tehnika nije apsolutno pouzdana niti garantuje da će pacijent proći bez šloga tokom operacije.
"Pre uvođenja tehnike ishemijskog postkondicioniranja, na Dedinju smo imali rezultate koji su uporedivi sa onima u svetu. Smrtnost tokom operacije karotidnih arterija je bila nešto ispod 1%, a učestalost perioperativnog šloga, ali ne fatalnog, iznosila je 2 do 3%," objašnjava prof. dr Ilijevski.
Međutim, to nije bila brojka sa kojom se prof. dr Ilijevski mirio. Ako se uzme u obzir da su na klinici pre korone imali do 1.000 operacija godišnje, 1% od tog broja i još 2 do 3% šloga u toku operacije, znači 20, 30 ili 40 pacijenata i njihovih porodica koje će trpeti posledice moždanog udara.
Prof. dr Ilijevski smatra da šlog, nije samo bolest pacijenta, trpe svi: pre svega pacijent, pa porodica i zdravstveni sistem. Teret dugotrajne i teške rehabilitacije je psihološki, sociološki i ekonomski opterećujuć.
Stoga, konstanto ga je mučilo pitanje kako da taj broj svede na minimum.
On i njegov tim uveli su u praksu da svakog pacijenta koji tokom procedure dobije šlog, odmah otvore na operacionom stolu kako bi pokušali da saznaju šta se desilo: "I u preko 90%, čak 95% slučajeva, nikada nismo našli ništa."
Pretpostavke su bile da je tokom priprema za operaciju došlo do odvajanja nekog dela plaka, koji je stigao do mozga. Međutim, za tako nešto nikada nisu imali čvrste dokaze.
Noć koja je promenila sve: Rad kineskih načnika
Jedne noći, sasvim slučajno na njegovom računaru, kako prof. dr Ilijevski sam priznaje, potpuno spontano "iskočio" je rad kineskih naučnika. U pitanju je bilo eksperimentalno istraživanje na glodarima, nešto što pre nije primenjivano na ljudima.
"Tehniku su nazvali ishemijsko postkondicioniranje i ona je podrazumevala produžavanje vremena klemovanja, odnosno vremena kada je cirkulacija potpuno prekinuta. Mi smo ranije radili sve da vreme klemovanja bude što kraće. Ideja je bila: što pre pustimo cirkulaciju, mozak će dobiti krv i ništa loše se neće desiti," pojašnjava prof. dr Ilijevski.
Proučavajući rad shvatio je da spomenuta tehnika podrazumeva produžavanje vremena klemovanja u šest ciklusa od po 30 sekundi. U praksi to izgleda ovako: nakon završetka procedure, pusti se cirkulacija i posle 30 sekundi ponovo se stavlja klema i prekida cirkulacija i tako još pet puta.
Između čitanja redova, rodila se ideja: "Ja ću to da uradim!"
"Ako se pacijent operiše da ne bi dobio šlog, a dobije ga tokom operacije, to onda nema smisla. Upravo tu ova metoda pravi razliku", naglašava sagovornik i dodaje, sve te operacije i iskustvo tima ukazivali su da je ranije shvatanje o munjevitom puštanju cirkulacije možda pogrešno.
Primena metode i rezultati na Dedinju
Čvrsto rešen, primenio je tehniku tzv. ishemijskog postkondiciniranja. Jedan za drugim, pacijenti su se nizali. Prošlo je 8 godina, a prof dr Ilijevski je ušao u 2026. godinu sa studijom od preko 1.000 operacija pacijenata, bez evidentiranog smrtnog ishoda ili perioperativnih moždanih udara (rezultati čekaju da budu potvrđeni u velikim, nezavisnim studijama).
Najbolji deo je kako prof. dr Ilijevski smatra, što ova procedura ne zahteva bilo kakva ulaganja.
S druge strane, smanjenjem vremena klemovanja, ishemijsko postkondicioniranje implicira da ga može sprovesti i manje iskusan hirurg u drugim vaskularnim centrima na najtežim pacijentima jer ova tehnika ne produžava klasično vreme klemovanja, već smanjuje rizik naglog prekida i ponovnog uspostavljanja cirkulacije.
Danas, metodu ishemijskog postkondicioniranja sprovode stručnjaci u 10 centara. U regionu se ne sprovodi jedino u Makedoniji, a kod nas se pored Dedinja, radi u Užicu i Kragujevcu. Svi imaju slične rezultate, koji su predstavljeni na brojnim kongresima, širom sveta.
Otpor uslovljen standardima savremene medicine
"Rezultati su objavljeni u časopisu sa impakt faktorom. Studija je još u toku, a sledeći korak je multicentrična studija koja će dodatno proveriti efikasnost metode," objašnjava prof. dr Ilijevski.
Put jedne inovacije u medicini retko je pravolinijski, a sagovornik otvoreno govori o otporu sa kojim se susreće, a koji nije neuobičajen. Razlog kako smatra: "Nije nedostatak rezultata, već činjenica da ova metoda ne zahteva skupu opremu, nove aparate niti dodatna ulaganja."
Kroz istoriju medicine, gotovo svaki veliki proboj nailazio je na skepsu: od Semelvajsovog insistiranja na pranju ruku u porodilištima sredinom 19. veka, do Berija Maršala koji je opovrgnuo teoriju "kako je želudac prekiseo za bakteriju" i dokazao da je helikobakterija uzročnik gastritisa.
Ipak, prof. dr Ilijevskom nije važno da bude prepoznat kao tvorac ove metode. On smatra da je najbitnije da se ona primeni i da pacijenti budu dobro.
Ispitivanja su pokazala da se efekti ishemijskog postkondicioniranja odnose upravo na najkritičniji trenutak operacije, moždani udar tokom ili neposredno nakon nje, komplikaciju koja u potpunosti obesmišljava hirurški zahvat.
Metodu je dodatno sa svojim timom testirao i u složenijim, dugotrajnijim hirurškim procedurama, ali rezultati su uvek pokazivali da je najbolji ishod davalo ishemijsko postkondicioniranje. Time su, praktično, isključeni i faktor trajanja klemovanja i faktor same hirurške tehnike.
Da li je moguće uticati na faktore rizika usled kojih nastaju teška zdravstvena stanja kod ljudi u Srbiji?
Govoreći o zdravlju populacije, prof. dr Ilijevski podseća da sukardiovaskularne bolesti duboko povezane sa načinom života: "Siromaštvo određuje ishranu, stres, radne uslove, mogućnost odmora. Iz siromaštva dolazi većina bolesti."
U zemlji sa oko šest i po miliona stanovnika, u kojoj su kardiovaskularne i maligne bolesti među vodećim uzrocima smrtnost, svaki izgubljeni život predstavlja ozbiljan problem. Primarna prevencija bez poboljšanja kvaliteta života ostaje nedostižna, dok sekundarna prevencija često zahteva skupe terapije koje pacijenti nisu uvek u mogućnosti da priušte.
"U tom kontekstu, procedure poput ishemijskog postkondicioniranja dobijaju još veći značaj," zaključuje prof. dr Ilijevski.
Dok izlazim sa Instituta, probijam se kroz prepune čekaonice. U njima sede ljudi različitih starosnih dobi, ali ne mogu da se otmem osećaju da se istorija na neki način ponavlja.
Baš kao što je dr Dragiša Mišović verovao da bolest nije samo medicinski, već i društveni problem, i ova inovacija u povoju, pokazuje da medicina ima najviše smisla onda kada ne košta ništa, osim hrabrosti da se misli i pokuša nešto drugačije.
(EUpravo zato)
